Советы молодым врачам Архив - Форум Кардиологического и Хирургического ветеринарных обществ

[ Главная | Биография | Больные и медики | Молодым врачам | Советы больным | Льготные лекарства |
| Из практики | Программы врачу | Полезные ссылки | Законы - больным | Контакты]

Некоторые наблюдения, которые могут быть полезны молодым врачам

Существует устойчивый миф, что дигоксин, каким-то образом воздействуя на миокард, улучшает его сократимость, и поэтому необходим при лечении сердечной недостаточности. Между тем, в хрониотерапии дигоксин практически бесполезен. Он может быть эффективен, - и действительно, эффективен, лишь при тахиформе мерцательной аритмии. Урежая частоту сокращений желудочков, он благотворно влияет на течение заболевания при правильном его применении. Однако правильное применение подразумевает достаточно большие ежедневные дозы, что при отсутствии контроля (обычная ситуация в поликлинической медицине) чревато серьезными осложнениями. Поэтому врачи интуитивно назначают больному-хронику символические дозы - что-нибудь вроде 1/2 тб. в день. Это явно безвредная, но и столь же явно неэффективная доза, которая создает и у врача и у больного очень опасную иллюзию защиты. В наше время широкого применения бета-блокаторов и ингибиторов АПФ вместе с диуретиками, дигоксин и другие сердечные гликозиды не могут быть препаратами выбора при недостаточности сердца, тем более при синусном ритме.

Столь же популярен, особенно среди поликлинических врачей, рибоксин, аналог японского Инози-Ф. Инози-Ф был раньше крайне дефицитен, сам факт обладания этим препаратом возвышал человека в собственных глазах. Между тем, даже фирменная аннотация не давала достаточных оснований для его применения в кардиологии. Но тем не менее, препарат назначался достаточно широко (там, где он был) и за многие годы показал отсутствие какого-либо влияния на течение сердечных заболеваний. И когда академик и министр Е.И.Чазов печатно заявил, что препарат не оправдал надежд, в СССР как раз наладили выпуск собственного, столь же бесполезного, сколь и широко назначаемого, аналога.

Еще один миф - панангин. В 1965 г. старушки не считали лечение хорошим, если в комплексе не применялись внутривенные введения 40%-глюкозы. Теперь про глюкозу забыли, ее место заняли рибоксин с панангином. Причем некоторые врачи всерьез считают, что панангин - надежный источник калия. Однако калия в панангине очень мало, а надежда на его более энергичное проникновение в клетки не сбылась. Применять таблетки панангина или аспаркама не следует вообще, а в вену надо вводить 50-60 мл препарата ежедневно. Хороший анализ этой проблемы дан еще 20 лет тому назад в монографии В.Г.Вогралика и А.П.Мешкова "Фармакотерапия в кардиологиии - стратегия и тактика", Горький, 1981 г. К тому же мой опыт показал, что гипокалиемия при диуретической терапии с умеренным диурезом встречается очень редко, а при одновременном назначении блокаторов АПФ - почти никогда. Проведите следующий эксперимент: исследуйте уровень калия в крови пациента с гипокалиемией в пятницу, попросите его съесть в воскресенье пакет картофельных чипсов (лучше отечественных), а в понедельник повторите анализ. По моим наблюдениям, уровень калия в большинстве случаев нормализуется.

Церебролизин - мечта перенесших инсульт и их родственников. Прежде был дешев, но труднодоступен. Теперь доступен, но весьма дорог. Церебролизин - по сути гидролизат свиных мозгов и представляет собой комплекс пептидов и аминокислот. Каким образом аминокислотный комплекс, введенный в мышцу, может попасть в головной мозг - ведь он тут же захватывается мышечной тканью в месте введения? Можно возразить, что будучи введен в вену, препарат достигает-таки головного мозга и усваивается здоровыми мозговыми клетками. Но проблема инсультного больного - в наличии кисты, в гибели части мозга. И как ни подкармливай оставшиеся клетки, дефект, определяющий клинику, не исчезнет. Но невропатологи свято верят в целительный эффект церебролизина. А что им еще остается? Больного в стационаре никогда не лечат одним церебролизином, поэтому вычленить его эффект из всего комплекса терапии невозможно.

Теперь появился новый фетиш - предуктал. Не буду отрицать его влияние на обмен веществ, якобы улучшающее течение заболеваний сердца и ряда других, хотя что-то в этом препарате, взахлеб расхваливаемом коммивояжерами фармфирмы, напоминает благополучно канувший в лету Глио-6. Но в чем я твердо уверен - собственно антистенокардитический эффект предуктала ничтожен. Огромные затраты на приобретение препарата не соответствуют ожидаемому эффекту. Один молодой коллега написал мне, что он тоже не видел особого эффекта при назначении предуктала в стационаре, но получил хороший результат при лечении предукталом своего больного отца. Что тут можно сказать? Никто не убедит меня в том, что врач одинаково лечит своих любимых родственников и всех прочих пациентов. Раз в жизни стреляет даже незаряженное ружье. Поэтому одиночное наблюдение не может служить основанием для вывода об эффективности лекарства с точки зрения доказательной медицины. Представители фармгруппы Сервье любезно предложили нам ознакомиться с работой Жаровой Е.А. с соавт. "Триметазидин - новые возможности фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения". Малое число наблюдений, явные методологические дефекты, отсутствие цифровых данных и даных статистической обработки материала, красивые, но, по моему мнению, неверно выполненные диаграммы и т.п. не позволяют разделить радость авторов по поводу, якобы, эффективности предуктала. Особо хочу обратить ваше внимание на публикацию Н.А.Грацианского в журнале "Кардиология" № 12 за 2000 г. элегантно названную автором: "При инфаркте миокарда эффективность триметазидина не уступает плацебо", что говорит само за себя.

Есть и такой препарат - неотон. Ни в одном руководстве по лечению инфаркта миокарда он не упоминается. В больничных аптеках его не бывает из-за чудовищной рублевой цены. Хотя в фирменной аннотации его рекомендуют применять в острой стадии тяжелого инфаркта миокарда, а некоторые врачи советуют родственникам больного самостоятельно приобретать препарат в аптеках с доставкой в стационар. Я знаю несколько таких случаев и считаю, что это была чистая профанация и затуманивание мозгов родственникам, если они хотят, чтобы их родного лечили "лучшими" лекарствами. Нормальный курс лечения при инфаркте обходится в 30 с лишним тысяч рублей. Однако нет надежных, достойных доверия, объективных доказательств истинной эффективности неотона. Во всех случаях врачи рекомендовали приобрести количество граммов препарата, недостаточное даже для одного дня лечения. Между тем, эту дозу еще растягивали на несколько дней. Понятно, что сколь-либо заметного эффекта не было, тем более, что и инфаркты имели неосложненное течение. Цель врача в этом случае - произвести впечатление на родных (с предвкушаемым материальным эффектом) и коллег. Другое дело - использование неотона во время операции аортокоронарного шунтирования при остановленном сердце для борьбы с тяжелой ишемией. Но и в этих случаях, согласно полученному мной частному мнению известного кардиохирурга, применение или неприменение неотона никак не влияло на результаты операции.

Не доверяйте всецело иностранным фирменным аннотациям, а также российским профессорам, взахлеб расхваливающим то или иное импортное средство - ведь им за это хорошо заплатили, например, устроили бесплатную ознакомительную поездку по Европе и т.п. Как-то известный российский кардиолог, открывая т.н. "круглый стол", заявил: "У нас сегодня "нитратный" праздник, устроенный фирмой "Шварцфарма", поэтому мы будем говорить, в основном, о достоинствах препаратов этой фирмы". Какая уж тут объективность? Яркий пример - препарат "Липобай" фирмы "Байер". В фирменной аннотации препарат называют лучшим из всех статинов. Однако лекарство пришлось изъять из аптек ввиду того, что несколько десятков человек умерли после его приема. В 70-е годы казался очень эффективным бета-блокатор "эралдин". Лично я считал (на небольшом числе больных), что он гораздо лучше индерала. Но и этот препарат вскоре пришлось изъять и забыть, так как были описаны случаи летальных исходов при его использовании.

Не стоит, однако, априорно негативно относиться к новым импортным препаратам. Как-то молодую больную с пароксизмом мерцательной аритмии в моем присутствии навестили родственницы. Одна из них, представившаяся зав. хирургическим отделением в прошлом, узнав, что больная получает кордарон, была этим очень довольна - лечат хорошим отечественным препаратом. Каково же было ее негодование, когда она узнала, что кордарон, увы, в России не производится. "Нет,- вскричала она,- я категорически против импортных лекарств - у меня в отделении от них умерло трое больных!" Это слова доктора! Неумный врач угробит человека и простым российским анальгином. Я уверен, что и от операций в ее бывшем отделении больные отправлялись на тот свет регулярно.

В 1973 г. в реанимацию доставили женщину в бессознательном состоянии, в коме. Болезней сердца и внутренних органов, которые могли бы привести к такому состоянию, не было. Доцент-невропатолог ходил вокруг койки кругами в глубокой растерянности. Кое-какие симптомы указывали, вроде бы, на ОНМК, хотя другие противоречили этому диагнозу. Я к тому времени имел некоторый опыт по части людей без сознания - их частенько привозила в приемное отделение Березниковской больницы милиция, подобрав где-нибудь под забором. Прежде чем отправить человека в вытрезвитель, надо было исключить острую черепномозговую патологию. Это происходило в эпоху поголовного увлечения пьяниц вином "Солнцедар". Введешь обычно в вену струйно бемегрид - человек тут же открывает глаза и тупо на тебя смотрит, соображая, где он находится. Спрашиваешь - что пил? И почти всегда получаешь внятный ответ: "Солнцедар". Ну, теперь можно и в вытрезвитель. Под впечатлением этого опыта я и предложил ввести больной бемегрид. Похоже, доцент и не слышал об этом препарате. Когда, после введения, больная открыла глаза и тусклым голосом сказала: "Я не хочу жить. ", все стало понятно. Специалист был крайне поражен, он никак не ожидал, что и жена высокопоставленного советского чиновника может пытаться покончить с жизнью.

Как-то в кардиологическом отделении лежала женщина лет 45 с "тяжелой нестабильной стенокардией", не поддающейся на протяжении месяца мощной комплексной терапии. Приступы бывали в покое, при этом ЭКГ оставалась совершенно спокойной, что расценивалось врачами, включая профессоров, как признак тотального поражения коронарной системы. Однажды я лично наблюдал очередной приступ - это был типичный истерический припадок - больная громко скрежетала зубами и выгибалась дугой. Пришлось провести коронарографию, показавшую отличное состояние артерий сердца. После этого приступы исчезли. Не исчезла истерия - и спустя месяц я заметил эту больную уже в неврологическом отделении, где она ходила, подволакивая ногу. Никакой органической патологии и в этот раз не было обнаружено. Мы как-то в последнее время забыли, что болезни не исчезают. Истерия осталась, только теперь маскируется под модную патологию, в том числе - ишемическую болезнь сердца. А кроме того существует и депрессия, в том числе маскированная, основным проявлением которой нередко бывают затяжные боли в грудной клетке. Ясное дело, все эти пациенты первым делом направляются в кардиологическое стационары с диагнозом: "прогрессирующая стенокардия" или еще страшней - "БЫСТРО прогрессирующая стенокардия".

Вокруг нас работает множество опытнейших врачей, не отягощенных, увы, профессорскими лаврами. Помнится в один подмосковный санаторий для взрослых приехал мальчик 15-и лет, оперированный по поводу врожденного порока сердца. Как оказалось, он попал туда по ошибке. Сразу же по приезде у мальчика поднялась температура до 39 гр. Встревоженные женщины-врачи, которым ранее никогда не приходилось иметь дело с такими больными (там лечились одни старики), диагностировали пневмонию и начали лечение пенициллином. У мальчишки пошла сыпь по всему телу. Врачи (женщины!) решили, что это аллергия на пенициллин. Супрастин никакого влияния не оказал, назначать гормоны боялись, отменять антибиотики - тоже. В конце концов раздраженный ежедневными паническими докладами на пятиминутках пожилой главный врач решил лично взглянуть на больного - и с первого же взгляда диагностировал банальную детскую инфекцию - то ли краснуху, то ли ветрянку. Поразительно, но видимо дети этих врачей никогда такими инфекциями не страдали! Так что не стесняйтесь обращаться за советом к другим докторам, даже не специалистам или кандидатам наук - умному, опытному врачу иногда со стороны видно то, что скрывается шорами узкой специальности.

Еще один вид врачебного самообмана - назначение бесполезных методов обследования и неэффективных физических методов лечения. Реоэнцефалограмма (РЭГ) якобы дает представление о внутримозговом кровотоке. Появился даже отечественный аппарат на компьютерной базе. Между тем, основоположник реографии в СССР академик Кедров лет 15 тому назад с большим раздражением писал, что РЭГ не используется нигде, кроме СССР. Этот метод совершенно не отражает внутримозговой кровоток, так как даже из школьного курса физики известно, что ток выбирает путь наименьшего сопротивления, а костный череп - изолятор. Следовательно, ток идет по коже головы, вот состояние кожных сосудов он и характеризует. Один из посетителей этого сайта из Перми возразил мне, что одно дело - череп из анатомического музея и совсем другое - череп живого человека, в котором, как и в любой биологической ткани, присутствуют сосуды, нервы и пр. то есть живой череп - это живая ткань, способная пропускать электроток. Но я повторяю - ток выбирает путь наименьшего сопротивления - это значит, что кожа головы несомненно обладает иеньшим сопротивлением, чем череп живого человека. Так что это возражение безосновательно - электрический ток все равно выберет кожу, а не станет пробивать голову человека насквозь как бронебойный снаряд. В России вследствие преобладания женщин-врачей и отсутствия других методов инструментального контроля (где в глубинке вы найдете рентгеновский томограф или ЯМР?) этот метод все еще широко используется. По материальной бедности нашей.

Облучение венозной крови лазерным или каким либо другим источником света - еще одна отечественная методика, которую никто не проверял в чистом, двойном слепом плацебо- эксперименте. Выделить влияние лазерного облучения крови из комплекса применяемой одновременно медикаментозной и иной терапии невозможно. Теоретическая основа метода крайне слаба. Но метод прост, не обременителен для больного, используется отечественная аппаратура. Применять методику должны физиотерапевты, но мне известны больницы, где этим занимаются анестезиологи-реаниматологи (с соответствующей их должности зарплатой). Особенно красиво смотрится работающий телевизор в палате для этой процедуры. Так и хочется задать вопрос - а может быть, телевизионное, а не лазерное, облучение благотворно влияет на больных? А если еще показывают любимый сериал? Кстати, мне только что удалось изучить монографию Г.В.Бабушкиной и А.В.Картелишева "Этапная комбинированная лазерная терапия при различных клинических вариантах ишемической болезни сердца". Москва. ТОО "Фирма "Техника", 2000 г. Читать сие произведение без слез умиления невозможно. Авторы считают лазерную терапию методом выбора (перед лекарственным и хирургическим) в лечении стенокардии. Особо потрясает открытый авторами феномен "алой венозной крови"! Одним словом, это надо читать самому.

На сегодня, пожалуй, хватит. Занудство хорошо лишь в малых дозах.

Кликнув на этой кнопке, вы можете поискать своих однокурсников или одноклассников. Попробуйте, чем Интернет не шутит

[ Главная | Биография | Больные и медики | Молодым врачам | Советы больным | Льготные лекарства |
| Из практики | Программы врачу | Полезные ссылки | Законы - больным | Контакты]

Неотон – инструкция по применению, показания, дозы

Неотон – лекарственное средство с метаболическим, кардиопротекторным, мембраностабилизирующим, антиаритмическим действием.

Неотон выпускается в форме белых гранул (порошка) для приготовления раствора для инфузий (во флаконах по 1 г, по 1 либо 4 флакона в картонной пачке).

В 1 флаконе содержится действующее вещество: тетрагидрат натрия фосфокреатина – 1 г.

Неотон в составе комбинированного лечения назначают при следующих болезнях:

• Сердечная недостаточность (при хроническом течении);
• Острый инфаркт миокарда;
• Интраоперационная ишемия нижних конечностей и миокарда.

В спортивной медицине препарат применяется для профилактики синдрома физического перенапряжения (острого и хронического), а также у спортсменов с целью улучшения адаптации к высоким физическим нагрузкам.

• Хроническая почечная недостаточность (при применении в суточной дозе от 5 до 10 г);
• Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность проведения терапии для этой возрастной группы пациентов не исследованы);
• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Во время беременности Неотон можно назначать только после оценки соотношения польза/риск для здоровья матери и плода. Во время лактации на время терапии грудное вскармливание нужно прервать.

Приготовленный из порошка раствор вводят только внутривенно капельно или в виде быстрой инфузии.

Рекомендуется применять следующий режим дозирования:

• Острый инфаркт миокарда: в первый день – внутривенная быстрая инфузия Неотона в дозе 2-4 г (препарат разводят водой для инъекций в объеме 0,05 л) с последующей внутривенной инфузией на протяжении 2 часов 8-16 г порошка в 0,2 л 5% раствора глюкозы/декстрозы; во второй день 2 раза в день внутривенно капельно (продолжительность инфузии – от 1/2 часа) вводят 2-4 г Неотона (препарат разводят водой для инъекций в объеме 0,05 л); в третий день терапии раствор вводят согласно такой же схемы в дозе 2 г (в случаях необходимости терапию продолжают на протяжении 6 дней);
• Сердечная недостаточность (при хроническом течении): терапию можно начать с ударных доз – по 5-10 г Неотона в 0,2 л 5% раствора декстрозы/глюкозы внутривенно капельно, скорость введения – 4-5 г в час, продолжительность терапии – от 3 до 5 дней. Далее назначают поддерживающие дозы – внутривенно капельно (продолжительность инфузии – от 1/2 часа) 1-2 г порошка в воде для инъекций в объеме 0,05 л, с кратностью введения 2 раза в день, средняя продолжительность лечения – от 2 до 6 недель. Если состояние больного позволяет, терапию сразу начинают с применения поддерживающих доз по описанной выше схеме;
• Интраоперационная ишемия нижних конечностей: до проведения хирургического вмешательства – быстрая инфузия 2-4 г порошка в воде для инъекций в объеме 0,05 л; во время операции и в период реперфузии – внутривенно капельно 8-10 г Неотона в 0,2 л 5% раствора глюкозы/декстрозы со скоростью от 4 до 5 г в час;
• Интраоперационная ишемия миокарда: внутривенно капельно (продолжительность инфузии – от 1/2 часа) 2 г порошка, разведенного в воде для инъекций в объеме 0,05 л, с кратностью введения 2 раза в день. Курс следует начинать за 3-5 дней до проведения хирургического вмешательства и продолжать еще 1-2 дня после него. Во время операции раствор Неотона необходимо добавлять в состав обычного кардиоплегического раствора (концентрация – 10 ммоль/л) либо непосредственно перед введением (доза – 2,5 г/л).

В спортивной медицине (по показаниям, перечисленным выше) Неотон назначают внутривенно капельно (продолжительность инфузии – от 1/2 часа) по 1 г в день в воде для инъекций в объеме 0,05 л. Продолжительность курса – от 3 до 4 недель.

В период терапии Неотоном могут возникать следующие побочные эффекты:

• Аллергические реакции: реакции гиперчувствительности к действующему веществу препарата;
• Сердечно-сосудистая система: снижение артериального давления (как правило, при быстром внутривенном введении).

Для обеспечения более благоприятного прогноза, лекарственное средство рекомендуется вводить как можно раньше с момента проявления ишемии.

Следует учитывать, что использование высоких доз Неотона (от 5 до 10 г в день) сопровождается повышенным захватом фосфатов в почках, что влияет на функцию почек, секрецию гормонов, регулирующих гомеостаз, обмен кальция и пуринов. В связи с этим продолжительная терапия с применением высоких доз не рекомендуется.

Неотон при применении в комбинации с антиаритмическими, антиангинальными препаратами и лекарственными средствами с положительным инотропным действием повышает их эффективность.

Активное вещество Неотона сохраняет стабильность в кардиоплегических растворах, 5% растворе глюкозы/декстрозы, воде для инъекций.

Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °C.

Срок годности – 3 года.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.