Проведения эхокардиографического исследования

Протокол проведения эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) разработан Главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Республики Татарстан по функциональной диагностике к. м. н. Терегуловым Ю.Э. при участии специалистов отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан (начальник к. м. н. Батыршин Р.Ф.).

Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, д. м. н. профессор А.С. Галявич.

Заместитель главного врача Республиканской клинической больницы №2 по диагностике, председатель общества врачей УЗИ Республики Татарстан, д. м. н. профессор М.Г. Тухбатуллин.

1. Область применения «Протокола проведения ЭхоКГ»

Требования «Протокола проведения ЭхоКГ» распространяются на все случаи эхокардиографических исследований проводимых по назначению лечащего врача.

2. Цель разработки и внедрения

Введение «Протокола проведения эхокардиографического исследования» должно обеспечить преемственность и сопоставимость исследований, проводимых в различных медицинских учреждениях независимо от их уровня и типа используемой аппаратуры.

В зависимости от целей обследования и патологии пациента, особенностей ультразвуковых систем и индивидуального опыта врачей протокол может быть расширен и дополнен в установленном порядке.

3. Задачи разработки и внедрения

3.1. Систематизация и унификация критериев оценки и интерпретации результатов эхокардиографических исследований.

3.2. Разработка форм ведения документального сопровождения исследований.

3.3. Унификация используемых методик исследования.

3.4. Повышение качества и снижение стоимости обследования пациентов.

3.5. Повышение эффективности использования результатов обследования.

4. Клиническая значимость

Большинство кардиологов отводят эхокардиографии (ЭхоКГ) роль обязательной процедуры для диагностики кардиальных заболеваний и особенно хронической сердечной недостаточности (ХСН).

По данным российского исследования improvement (2000 год) частота использования ЭхоКГ в первичной диагностике ХСН в городских медицинских учреждениях нашей страны составляет 59%, что выше, чем в среднем по Европе, где эта цифра составляет 46%. Однако, у 33% пациентов, обследованных с помощью ЭхоКГ результат исследования не известен, а у 34% пациентов, имеющих протокол исследования, не определялась фракция изгнания (ФИ) - важнейший для ХСН гемодинамический показатель. Таким образом, эффективность дорогостоящего исследования явно недостаточна.

Неадекватность и несвоевременность диагностических мероприятий приводит к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением тяжелых степеней хронической сердечной недостаточности, увеличивается продолжительность госпитализации пациента, при этом появляется потребность в дополнительных лекарственных назначениях.

Помимо экономических потерь, нужно также учитывать снижение качества жизни у кардиологических больных при их неадекватном ведении, усугубление физических и моральных страданий, раннюю инвалидизацию.

Адекватное ведение кардиологических больных, предполагающее их качественное обследование и наблюдение с использованием ЭхоКГ, позволяет снизить материальные затраты и способствует более быстрой компенсации их состояния, т. е. повышает качество жизни, а части пациентов позволяет продолжать трудовую деятельность.

Эхокардиография является ультразвуковым методом, позволяющим визуализировать камеры и клапанный аппарат сердца, толщину, структуру миокарда и перикарда, оценить состояние глобальной и локальной сократительной функции миокарда желудочков сердца. Использование допплерографии позволяет регистрировать внутрисердечные потоки и оценивать изменение внутрисердечной гемодинамики. С совершенствованием ультразвуковой техники постоянно растут и возможности эхокардиографического исследования.

В настоящее время можно получить более 100 параметров при одном исследовании, однако, протокол ЭхоКГ исследования зачастую представляет в основном субъективное мнение врача проводившего исследование, без указания цифровых значений размеров камер сердца, толщины миокарда желудочков, скоростей внутрисердечных потоков, параметров сократительной функции. Во многих клиниках Республики Татарстан и г. Казани не проводят измерения камер сердца в четырехкамерной позиции, таким образом, правое предсердие вообще не описывается. Это приводит к тому, что информативность исследования снижается, невозможно проводить динамическое наблюдение за сердечной деятельностью и использовать эти данные в других клиниках. Очевидна в настоящее время необходимость внедрения во все ЛПУ РТ «Типового протокола проведения эхокардиографического исследования» содержащего основные цифровые данные по размерам камер сердца, толщине миокарда, сократительной функции миокарда, параметры внутрисердечной гемодинамики (скорости кровотока), антропометрические параметры пациента, необходимые для расчета индексов (например, индекс массы миокарда левого желудочка), данные ЭКГ, необходимые для интерпретации показателей ЭхоКГ, качественное описание сердечных структур и заключение.

5.1. Исследования должны проводиться на ультразвуковых аппаратах оснащенных датчиком для проведения ультразвукового исследования сердца и имеющих программу обработки данных ЭхоКГ.

5.2. ЭхоКГ должна выполнятся врачом, владеющим общими вопросами диагностики кардиологической патологии, аускультацией сердца при пороках, электрокардиографией и прошедшем обучение на цикле тематического усовершенствования по эхокардиографии. Медицинская сестра кабинета эхокардиографии должна владеть вопросами эхокардиографической диагностики и терминологией, производить необходимые расчеты, заполнять “Протокол эхокардиографического исследования” и “Рабочий журнал эхокардиографического исследования”.

5.3 При работе с аппаратами без допплерографического блока измерения скоростей потоков не проводится. Конституциональные особенности и сопутствующие заболевания пациентов могут ограничивать возможность визуализации сердечных структур (деформация грудной клетки, узкие межреберные промежутки, индивидуальные особенности расположения сердца, ожирение, эмфизема легких, пневмоторакс, травма грудной клетки, заболевания, не дающие возможность больному находится в горизонтальном положении на спине и т. д.). В этом случае исследование в полном объеме становится невозможным, что должно быть отражено в протоколе или в медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни). Некоторые состояния снижают достоверность определения ФИ методом ЭхоКГ, к ним относятся аритмии сердца (фибрилляция предсердий, бигемения, частые экстрасистолы и т. д.). В этих случаях вопрос о внесении цифровых данных ФИ в протокол решается врачом индивидуально, с обязательным указанием того, что измерения проводились на фоне нарушений ритма сердца.

6. Характеристика требований «Протокола проведения ЭхоКГ»

6.1. Условия проведения ЭхоКГ

Эхокардиография может выполняться как амбулаторно, так и в условиях стационара.

Функциональное назначение исследования – диагностика.

6.2. Требования к исследованию

Основные параметры эхокардиографического исследования

Диастолический размер полости левого желудочка __________________

Систолический размер полости левого желудочка ___________________

Движение перегородкинормальное парадоксальное неопределенное

Толщина межжелудочковой перегородки _________________________________

Толщина задней стенки левого желудочка ________________________________

Левое предсердие ______________________________________________________

Просвет корня аорты ___________________________________________________

Раскрытие створок аортального клапана в систолу ________________________

Правый желудочек (положение на спине, на левом боку) _____________________

Правый желудочек _________________ Левый желудочек ____________________

Правое предсердие __________________ Левое предсердие ____________________

ФИ указать метод измерения

Митральный клапан: отметить направление движения створок, дальнейшее описание в свободной форме

Аортальный клапан: описание в свободной форме

Трикуспидальный клапан: описание в свободной форме

Клапан легочной артерии: описание в свободной форме

Митральный клапан: скорость диастолического потока ____________________

Трикуспидальной клапан: скорость диастолического потока ________________

Аорта: скорость систолического потока ___________________________________

Выходной тракт левого желудочка: скорость систолического потока _________

Клапан легочной артерии: скорость систолического потока _________________

При наличии патологии (регургитация, трансептальные потоки, тромбы, инфарктные зоны и т. д.) описание в свободной форме

Подпись врача, медсестры

Протокол эхокардиографического исследования

Наименование медицинского учреждения ___________________________________

Ф. И. О. пациента ___________________________________________________

Возраст __________ рост (в см) ________ вес (в кг) _________ пол __________

Основные параметры эхокардиографического исследования

Диастолический размер полости левого желудочка ___________________ (N = до 5,6 см)

Систолический размер полости левого желудочка _____________________

Движение перегородкинормальное парадоксальное неопределенное

Толщина межжелудочковой перегородки _____________________ (N = 0,7-1,1 см)

Толщина задней стенки левого желудочка ____________________ (N = 0,7-1,1 см)

Левое предсердие ___________________________________________ (N = до 3,7 см)

Просвет корня аорты _______________________________________ (N = 2,0-3,7 см)

Раскрытие створок аортального клапана в систолу ____________(N = 1,5-2,6 см)

Правый желудочек (положение на спине, на левом боку)______________________ (N = до 2,6 см на спине, до 3,0 см на левом боку)

Правый желудочек ________________________________________ (N=6,7 х 3,6 см)

Левый желудочек _________________________________________ (N = 7,5 х 4,6 см)

Правое предсердие ________________________________________ (N=4,2 х 3,7 см)

Левое предсердие __________________________________________ (N=4,3 х 3,6 см)

ФИ (N= >55%)указать метод измерения _____________________________________

Митральный клапан: отметить направление движения створок, дальнейшее описание в свободной форме

Аортальный клапан: описание в свободной форме

Трикуспидальный клапан: описание в свободной форме

Клапан легочной артерии: описание в свободной форме

Митральный клапан: скорость диастолического потока ____________________ (N = 60-130 см/с)

Трикуспидальной клапан: скорость диастолического потока _______________ (N = 30-70 см/с)

Аорта: скорость систолического потока ___________________________________ (N = 100-170 см/с)

Выходной тракт левого желудочка: скорость систолического потока ________ (N = 70-110 см/с)

Клапан легочной артерии: скорость систолического потока _________________ (N = 60-90 см/с)

При наличии патологии (регургитация, трансептальные потоки, тромбы, инфарктные зоны и т. д.) описание в свободной форме ______________________________

Подпись врача с расшифровкой фамилии.

Шаблоны протоколов ультразвуковых исследований

В этом разделе представлены шаблоны протоколов ультразвуковых исследований, которые включены в базовую конфигурацию прораммы LookInside.

Как именно импортировать скачанные шаблоны в свою программу смотрите в этом коротком видео.

Нажмите на кнопку "Посмотреть". чтобу увидеть как будет выглядеть протокол в момент его заполнения в программе.

Отдел новых методов диагностики

Руководитель отдела – доктор биологических наук, профессор Рогоза Анатолий Николаевич

Руководитель лаборатории – доктор медицинских наук, профессор Саидова Марина Абдулатиповна

Научные сотрудники: Шитов В. Н. к.м.н. Болотова М. Н. Ботвина Ю. В. м.н.с. Андреевская М. В. к.м.н. Богиева Р. М.

Врачи (стаж работы более 10-15 лет): к.м.н. Сергакова Л. М. Бедимогова С. С. Добровольская С. В. к.м.н. Харлап Г. В. Амирбекян Н. М. Рыбкина Н. И.

Специалисты данной лаборатории имеют большой опыт работы в проведении комплексных эхокардиографических исследований. Все сложные и трудно интерпретируемые случаи консультируются руководителем лаборатории. Исследования проводятся на аппаратуре высокого и экспертного класса компании General Electric (Vivid 7 и Vivid 9), а так же Philips – iE 33. Все протоколы эхокардиографических исследований разработаны с учетом последних рекомендаций европейского и американского общества по эхокардиографии. В лаборатории ведется активная научная работа по изучению функции правого и левого желудочков сердца, оценка диссинхронии миокарда и клапанного аппарата сердца. Также в отделе проводятся курсы повышения квалификации по всем нижеперечисленным методикам.

I. Ультразвуковое исследование сердца.

1. Комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее режимы одномерного и двумерного изображения, цветового допплеровского картирования кровотока, оценка миокардиальной функции в режиме тканевой допплерографии. Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца позволяет измерить размеры камер и толщину стенок сердца, неинвазивно определить параметры центральной гемодинамики, оценить состояние клапанного аппарата сердца у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, ИБС ПИКС, артериальной и легочной гипертензии и другими редкими заболеваниями сердца.

Рис. Трансторакальная эхокардиография.

2. Трансторакальная трехмерная эхокардиография в режиме реального времени (3D Live – Echo). Впервые в России внедрена в клиническую практику в условиях РКНПК в 2003 году. Метод позволяет получить уникальную дополнительную информацию о трехмерном строении сердца, наличии внутрисердечных образований (тромбы, опухоли, кисты и т.д.), состоянии клапанного аппарата сердца, размеров дефектов, перегородок и т.д.

3. Нагрузочная эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) проводится со всеми видами нагрузочных проб: физической, фармакологической и стимуляционной пробами с использованием тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД), позволяющей более точно определять зоны ишемии миокарда левого желудочка, выявлять бассейн стенозированной коронарной артерии, а также оценивать жизнеспособность зоны постинфарктного поражения. Метод, позволяющий с максимальной точностью установить диагноз ишемической болезни сердца, точно локализовать участки ишемии миокарда с нарушением кровоснабжения. В лаборатории эхокардиографии применяются все известные в мире варианты нагрузочных проб, в частности, эхокардиография при велоэргометрической нагрузке, чреспищеводной электростимуляции и при медикаментозной нагрузке с дипиридамолом или добутамином. Сочетание нагрузочной эхокардиографии с новым методом тканевой миокардиальной допплерографии позволяет более точно определять зоны ишемии миокарда, выявлять бассейн стенозированной коронарной артерии.

4. Чреспищеводная эхокардиография – внедрена в клиническую практику впервые в России с 1988 года. Метод обладает высокой разрешающей способностью в исследовании структур сердца и образований в нем, которые недоступны изучению при трансторакальной эхокардиографии. Этот метод исследования дает максимальное разрешение структур сердца. В частности, только методом чреспищеводной эхокардиографии можно выявить или исключить наличие тромбов в ушках предсердий, что является необходимым перед восстановлением ритма (кардиоверсия). Значительно лучше, чем при трансторакальном исследовании, при чреспищеводной эхокардиографии обнаруживаются дополнительные образования в камерах сердца (тромб, опухоль), детально описываются их размеры, конфигурация, место прикрепления, степень подвижности. Чреспищеводная эхокардиография является лучшим методом для обнаружения и описания вегетаций на створках клапанов сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, состояния протезов сердечных клапанов, диагностика заболеваний грудного отдела аорты (расслаивающая аневризма, атеросклеротическое поражение аорты и его осложнения).

Рис. Дефект межпредсердной перегородки.

Рис. Миксома в полости левого предсердия, размер и локализация которой уточнена с помощью чреспищеводной эхокардиографии.

Рис. Протез митрального клапана в режиме Live 3d.

5. Чреспищеводная трехмерная эхокардиография (в реальном режиме времени) – трехмерный режим используется для более детального исследования клапанного аппарата сердца, внутрисердечных структур малодоступных для исследования при трансторакальном доступе, а также при проведении транскатетерных операций на сердце.

Перспективные методики, внедренные в последние годы

1. Оценка диссинхронии миокарда по данным комплексного эхокардиографического исследования – изучение синхронности сокращения различных стенок камер сердца в режиме картирования задержки систолического сокращения по данным различных режимов ЭхоКГ, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию. Метод используется для отбора пациентов и подбора параметров на CRT (ресинхронизирующая терапия сердца) у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Технология двумерного и трехмерного стрейна – изучения параметров деформации миокарда у больных с ИБС ПИКС, кардиомиопатиями, гипертрофией миокарда различного генеза.

II. Ультразвуковое исследование внутренних органов:

печени и печеночных вен, желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек и почечных артерий, надпочечников, щитовидной железы, брюшного отдела аорты и ее ветвей, нижней и верхней полых вен.

III. Ультразвуковое исследование сосудов.

Методики изучения электрического поля сердца

2. Ортогональная ЭКГ и векторкардиограмма. Подробнее..

3. Множественные прекордиальные отведения ЭКГ (ЭКГ-35) Подробнее..

5. Холтеровское мониторирование. Подробнее..

6. Фонокардиографическое исследование. Подробнее..

Новые методы анализа электрического поля сердца

1. Анализ вариабельности ритма сердца на длительных промежутках времени.

2. Ранняя диагностика патологий сердца на базе анализа дисперсионных колебаний электрического поля сердца. Подробнее..

3. Дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО). Подробнее..

Методы исследования гемодинамики при мониторировании, проведении функциональных и нагрузочных тестов

1. Суточное и двухсуточное мониторирование АД в госпитальных и амбулаторных условиях. Подробнее..

2. Би- и полифункциональное мониторирование в госпитальных и амбулаторных условиях. Подробнее..

3. Бифункциональное (АД+ЭКГ) суточное мониторирование.

4. Суточное мониторирование АД и ригидности крупных артерий.

5. Скрининговое кардиореспираторное мониторирование для изучения нарушений дыхания во время сна.

6. Длительная постуральная проба с полифункциональным оперативным мониторингом для изучения генеза синкопальных состояний. Подробнее..

7. Активная ортопроба с оперативным («от сокращения к сокращению» сердца) контролем кардиореспираторной системы и церебральной гемодинамики для изучения генеза ортостатической неустойчивости. Подробнее..

8. Компьютерная сфигмография с объективной оценкой ригидности крупных магистральных артерий.

9. Исследование микроциркуляции. Подробнее..

10. Транскраниальная допплерографическое мониторирование кровотока в сосудах головного мозга с детекцией микроэмболов. Подробнее..

Электроэнцефалография (ЭЭГ) с компьютерной обработкой с возможностью когерентного анализа и топографического картирования (21 канал информации). Исследование проводится с нагрузочными тестами: фотостимуляция, гипервентиляция.