Документация: Документация чрезвычайно важна как для качественного страхования

Документация чрезвычайно важна как для качественного страхования, так и в юридических целях. Правильно оформленная документация необходима для защиты в суде, если возбуждается дело о врачебной ошибке (см. "Случай из практики").

Запись результатов предоперационного осмотра пациента анестезиологом

Запись о предоперационном осмотре пациента анестезиологом, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения предшествующих анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследований, оценку объективного статуса по ASA, рекомендации специалистов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информированное согласие больного. План должен быть максимально детализован, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как интубация трахеи, инвазивный мониторинг (см. гл. 6), регионарная анестезия или управляемая гипотония. Документирование информированного согласия обычно имеет форму описания в истории болезни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному, поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1 -1. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные документы являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информации из-за неразборчивого оформления.

Анестезиологическая карта (рис. 1-2) преследует многие цели. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходимую для проведения будущих анестезий у этого больного, и является документом для страхования. Этот документ должен быть максимально точным PI содержать всю важную информацию. Анестезиологическая карта должна отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

• предоперационную проверку наркозного аппарата и другого оборудования;

• оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии;

• проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или консультаций специалистов;

• проверку согласия больного на анестезию и операцию;

• время введения, дозы и путь введения лекарственных средств;

• данные интраоперационного мониторинга (включая результаты лабораторных исследований, объем кровопотери и диурез);

• качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

• основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение);

• время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

• необычные явления и осложнения;

• состояние больного в конце вмешательства.

Состояние основных физиологических показателей отмечается в анестезиологической карте графически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения анестезии описываются словами. Существуют автоматические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожалению, анестезиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документировании критических состояний, таких как остановка сердца. В этих случаях необходима отдельная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения — все это позволяет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, медицинской сестры, реанимационной бригады и других специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошибку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливого обвинения анестезиолога со стороны юристов.

Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не заканчивается влияние анестезии на организм. Анестезиолог сопровождает больного в палату пробуждения и остается с ним до нормализации основных физиологических показателей и стабилизации состояния (см. гл. 49). Прежде чем перевести больного из палаты пробуждения, анестезиолог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, все очевидные осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде, а также пункт назначения перевода (отделение амбулаторной хирургии, общее отделение, отделение интенсивной терапии, домой). Анестезиолог должен осмотреть стационарного больного не менее 1 раза в течение 48 ч после перевода из палаты пробуждения и оставить соответствующую запись в истории болезни. В послеоперационной записи необходимо отразить общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпринятые для их устранения (рис.

Случай из практики: врачебная ошибка

У практически здорового 45-летнего мужчины произошла остановка сердца во время плановой операции по поводу паховой грыжи. Хотя сердечно-легочная реанимация была успешной, у больного сохранились психические расстройства, которые препятствовали его возвращению к работе. Через год после происшедшего инцидента больной подал жалобу на анестезиолога, хирурга и больницу.

Какие четыре момента должны быть установлены для того, чтобы истец (больной) доказал частичную небрежность ответчика (врача или больницы)?

1. Долг. Однажды установив с пациентом профессиональные отношения, врач должен всегда сохранять определенные обязательства перед пациентом, т. е. придерживаться "стандарта оказания медицинской помощи".

2. Нарушение долга. Если эти обязательства не выполняются, врач нарушает свой долг перед пациентом.

3. Причинная связь. Истец должен продемонстрировать, что причиной повреждения явилось нарушение врачом своих обязанностей. Эта непосредственная причина не обязательно должна быть наиболее важной или единственной причиной повреждения.

4. Ущерб. Следует зафиксировать повреждение. Повреждение может причинять либо общий ущерб (например, постоянные боли или другое страдание), либо специальный ущерб (например. потеря дохода).

Рис. 1-1. Карта предоперационного осмотра больного анестезиологом

Рис. 1-2. Анестезиологическая карта

Как устанавливается стандарт медицинской помощи?

Логично ожидать, что поведение врача в клинической ситуации является взвешенным. Как специалист, анестезиолог должен отвечать более высоким стандартам уровня знаний и умений, чем врач общей практики или врач любой другой специальности. Стандарт медицинской помощи обычно устанавливается при экспертном свидетельстве. Хотя на "местные законы" большинства юрисдикции распространяются национальные стандарты оказания медицинской помощи, но также принимаются в расчет и специфические условия, существующие в каждом определенном случае. Закон признает, что существуют различия во мнениях и различные школы внутри одной медицинской профессии.

Рис. 1-3. Послеоперационная запись анестезиолога

Как устанавливается причинная связь?

Обычно истец должен сам доказать, что осложнение произошло из-за небрежности врача или из-за того, что действия врача явились "существенным фактором", определяющим развитие осложнения. Исключением является доктрина res ipsa logitur (т. е. ситуация, в которой "вещи говорят сами за себя"), которая позволяет обнаружить небрежность, основываясь исключительно на свидетельствах окружающих. Рассматривая res ipsa применительно к настоящему случаю, истец мог установить, что остановка сердца обычно не происходит без небрежности и, следовательно, произошло нечто, вышедшее из-под контроля анестезиолога. Важным положением является то, что для установления причинной связи в гражданском праве достаточно преобладания улик ("скорее возможно, чем нет"), в отличие от уголовного права, где все элементы ответственности за правонарушение должны быть доказаны "вне всяких сомнений".

Какие факторы влияют на возможность иска по поводу врачебной ошибки?

1. Взаимоотношения врач-больной. Это особенно важно для анестезиолога, который обычно не встречается с больным раньше, чем за день до операции. Другой проблемой является то, что во время анестезии больной находится в состоянии медикаментозного сна и не осознает себя. Таким образом, предоперационные и послеоперационные визиты анестезиолога приобретают жизненно важное значение. Хотя анестезиологи меньше общаются с больными, чем врачи других специальностей, можно PI нужно сделать общение более осмысленным. Члены семьи больного также должны присутствовать при разговоре, особенно при послеоперационном осмотре больных, имевших осложнения во время операции.

2. Адекватность информированного согласия. Выполнение медицинского вмешательства дееспособному больному, не дающему на него согласия, расценивается как оскорбление действием и физическое насилие. Кроме того, одного только согласия недостаточно. Больной должен быть информирован о предполагаемом вмешательстве, включая приемлемый риск, вероятность благоприятного воздействия и возможные альтернативы. Врач должен нести ответственность при возникновении осложнений — даже если они произошли не из-за небрежности врача,— если присяжные убеждены, что больной отказался бы от лечения, будучи достаточно информированным о возможных осложнениях. Это, конечно, не означает, что документированное согласие защищает от ответственности врачей, нарушивших стандарт оказания медицинской помощи.

3. Качество документации. Абсолютно необходимо аккуратно вести документацию при пред- и послеоперационном осмотре, оформлении информированного согласия, записи консультаций специалистов, заполнении анестезиологической карты. Точка зрения многих судей и присяжных такова: "Если не записано, значит, и не сделано". Не требует обсуждения то, что медицинскую документацию нельзя уничтожать или переписывать.

Наркозная карта образец заполнения

Анестезиологическая карта (рис. 1-2) преследует многие цели. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходи­мую для проведения будущих анестезий у этого больного, и является документом для страхования. Этот документ должен быть максимально точным pi содержать всю важную информацию. Анестезио­логическая карта должна отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

• предоперационную проверку наркозного ап­парата и другого оборудования;

• оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии;

• проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или кон­сультаций специалистов;

• проверку согласия больного на анестезию и операцию;

• время введения, дозы и путь введения лекар­ственных средств;

• данные интраоперационного мониторинга (включая результаты лабораторных исследо­ваний, объем кровопотери и диурез);

• качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

• основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение);

• время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как ин­дукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

• необычные явления и осложнения;

• состояние больного в конце вмешательства.

Состояние основных физиологических показате­лей отмечается в анестезиологической карте гра­фически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения ане­стезии описываются словами. Существуют авто­матические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожа­лению, анестезиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документи­ровании критических состояний, таких как оста­новка сердца. В этих случаях необходима отдель­ная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых дей­ствий и времени их проведения — все это позволя­ет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, меди­цинской сестры, реанимационной бригады и дру­гих специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошиб­ку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливо­го обвинения анестезиолога со стороны юристов.

Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не за­канчивается влияние анестезии на организм. Ане­стезиолог сопровождает больного в палату про­буждения и остается с ним до нормализации основных физиологических показателей и стаби­лизации состояния (см. гл. 49). Прежде чем пере­вести больного из палаты пробуждения, анестезио­лог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, все оче­видные осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде, а так­же пункт назначения перевода (отделение амбула­торной хирургии, общее отделение, отделение ин­тенсивной терапии, домой). Анестезиолог должен осмотреть стационарного больного не менее 1 раза в течение 48 ч после перевода из палаты пробужде­ния и оставить соответствующую запись в истории болезни. В послеоперационной записи необходимо отразить общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпринятые для их устранения (рис. 1-3).

Случай из практики: врачебная ошибка

У практически здорового 45-летнего мужчины произошла остановка сердца во время плановой операции по поводу паховой грыжи. Хотя сердеч­но-легочная реанимация была успешной, у больно­го сохранились психические расстройства, которые препятствовали его возвращению к работе. Через год после происшедшего инцидента больной подал жалобу на анестезиолога, хирурга и больницу.

Какие четыре момента должны быть установлены для того, чтобы истец (больной) доказал частичную небрежность ответчика (врача или больницы)?

1. Долг. Однажды установив с пациентом про­фессиональные отношения, врач должен всегда со­хранять определенные обязательства перед паци­ентом, т. е. придерживаться "стандарта оказания медицинской помощи".

2. Нарушение долга. Если эти обязательства не выполняются, врач нарушает свой долг перед па­циентом.

3. Причинная связь. Истец должен продемон­стрировать, что причиной повреждения явилось нарушение врачом своих обязанностей. Эта непо­средственная причина не обязательно должна быть наиболее важной или единственной причиной по­вреждения.

4. Ущерб. Следует зафиксировать поврежде­ние. Повреждение может причинять либо общий ущерб (например, постоянные боли или другое страдание), либо специальный ущерб (например. потеря дохода).

Рис. 1-1. Карта предоперационного осмотра больного анестезиологом

Рис. 1-2. Анестезиологическая карта

Как устанавливается стандарт медицинской помощи?

Логично ожидать, что поведение врача в клиничес­кой ситуации является взвешенным. Как специа­лист, анестезиолог должен отвечать более высоким стандартам уровня знаний и умений, чем врач об­щей практики или врач любой другой специальнос­ти. Стандарт медицинской помощи обычно уста­навливается при экспертном свидетельстве. Хотя на "местные законы" большинства юрисдикции рас­пространяются национальные стандарты оказания медицинской помощи, но также принимаются в расчет и специфические условия, существующие в каждом определенном случае. Закон признает, что существуют различия во мнениях и различные шко­лы внутри одной медицинской профессии.

Рис. 1-3. Послеоперационная запись анестезиолога

Как устанавливается причинная связь?

Обычно истец должен сам доказать, что осложне­ние произошло из-за небрежности врача или из-за того, что действия врача явились "существенным фактором", определяющим развитие осложнения. Исключением является доктрина resipsalogitur (т. е. ситуация, в которой "вещи говорят сами за себя"), которая позволяет обнаружить небреж­ность, основываясь исключительно на свидетель­ствах окружающих. Рассматривая resipsa приме­нительно к настоящему случаю, истец мог установить, что остановка сердца обычно не проис­ходит без небрежности и, следовательно, произош­ло нечто, вышедшее из-под контроля анестезиоло­га. Важным положением является то, что для установления причинной связи в гражданском праве достаточно преобладания улик ("скорее воз­можно, чем нет"), в отличие от уголовного права, где все элементы ответственности за правонаруше­ние должны быть доказаны "вне всяких сомнений".

Какие факторы влияют на возможность иска по поводу врачебной ошибки?

1. Взаимоотношения врач-больной. Это особенно важно для анестезиолога, который обычно не встречается с больным раньше, чем за день до опе­рации. Другой проблемой является то, что во вре­мя анестезии больной находится в состоянии меди­каментозного сна и не осознает себя. Таким образом, предоперационные и послеоперационные визиты анестезиолога приобретают жизненно важ­ное значение. Хотя анестезиологи меньше общают­ся с больными, чем врачи других специальностей, можно pi нужно сделать общение более осмыслен­ным. Члены семьи больного также должны присут­ствовать при разговоре, особенно при послеопера­ционном осмотре больных, имевших осложнения во время операции.

2. Адекватность информированного согласия. Выполнение медицинского вмешательства дееспо­собному больному, не дающему на него согласия, расценивается как оскорбление действием и физи­ческое насилие. Кроме того, одного только согла­сия недостаточно. Больной должен быть информи­рован о предполагаемом вмешательстве, включая приемлемый риск, вероятность благоприятного воздействия и возможные альтернативы. Врач должен нести ответственность при возникновении осложнений — даже если они произошли не из-за небрежности врача,— если присяжные убеждены, что больной отказался бы от лечения, будучи дос­таточно информированным о возможных ослож­нениях. Это, конечно, не означает, что документи­рованное согласие защищает от ответственности врачей, нарушивших стандарт оказания медицин­ской помощи.

3. Качество документации. Абсолютно необхо­димо аккуратно вести документацию при пред- и послеоперационном осмотре, оформлении инфор­мированного согласия, записи консультаций спе­циалистов, заполнении анестезиологической кар­ты. Точка зрения многих судей и присяжных такова: "Если не записано, значит, и не сделано". Не требует обсуждения то, что медицинскую доку­ментацию нельзя уничтожать или переписывать.

Cheng E. Y. Кау J. (eds). Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott,

1990. Системный подход к периоперационно-му ведению больного с точки зрения внутрен­ней медицины, лечения критических состоя­ний и анестезиологии.

Frost A. M. (ed.). Preanesthetic Assessment. Anesthe-siol. Clin. North Am. 1990.8: № 4. Анестезиоло­гические аспекты предоперационного обсле­дования.

Little D. M. Jr. Classical Anesthesia Files. Wood Libra­ry — Museum of Anesthesiology, 1985.

Lyons A. S. Petrucelli R. J. Medicine: An Illustrated History. Abrams, 1978.

Muravchick S. The Anesthetic Plan: From Physiologic Principles to Clinical Strategies. Mosby Year Book,

1991. Хорошее введение в стратегию и состав­ление плана анестезии. Уделяется много вни­мания дисфункции органов и систем, а также роли анестезиолога как врача-консультанта.

Smith W. D. A. Under the Influence: A History of Nit­rous Oxide and Oxygen Anesthesia. Macmillan/ WLM, 1982.

Sykes W. S. Ellis R. H. Essays on the First Hundred Years of Anaesthesia, 3 vols. Churchill Livingstone, 1982.

Symposium on complications and medico-legal as­pects of anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1987. 59:813. Работы британских авторов, посвя­щенные осложнениям анестезии и врачебным ошибкам в анестезиологии.

Анестезиологи, проводящие в операционной боль­ше времени, чем врачи любой другой специальнос­ти, защищают больного во время хирургического вмешательства от множества опасностей. Некото­рые из этих опасностей встречаются только в опера­ционной. Из этого следует, что из всех медицинских специалистов именно анестезиолог несет наиболь­шую ответственность за правильное функциониро­вание системы медицинского газоснабжения, мик­роклимат (например, температуру, влажность, вентиляцию) и электробезопасность в операцион­ной. В данной главе рассматриваются особенности оборудования операционной, представляющие осо­бый профессиональный интерес для анестезиологов, и возможные опасности, связанные с функциониро­ванием этого оборудования. "Случай из практики" посвящен протоколу (акту) приема в эксплуатацию новой системы медицинского газоснабжения.

Системы медицинского газоснабжения

В операционной применяются такие медицинские газы, как кислород, закись азота, воздух и азот. Ва­куум также необходим для работы как анестезио­лога (для системы отвода отработанных медицинс­ких газов), так и хирурга (для отсоса), поэтому технически вакуум-подводка решена как интег­ральная часть системы медицинского газоснабже­ния. Если система снабжения газами, особенно кис­лородом, нарушена, то больному грозит опасность.

Основными составляющими системы газоснабже­ния являются источники газов и централизованная разводка (система доставки газов в операцион­ную). Анестезиолог должен понимать устройство всех этих элементов, чтобы предупредить и устра­нить негерметичность в системе, вовремя заметить истощение запаса газа. Систему газоснабжения проектируют в зависимости от максимальной по­требности больницы в медицинских газах.

Источники медицинских газов

Надежное снабжение кислородом абсолютно необ­ходимо в любой области хирургии. Медицинский кислород (чистота 99-99,5 %) производится фрак­ционной перегонкой сжиженного воздуха. Кисло­род хранится в сжатом виде при комнатной темпе­ратуре или в замороженном жидком состоянии. В небольших больницах целесообразно содержать кислород в хранилище в кислородных баллонах высокого давления (Н-баллоны), подсоединенных к системе распределения (рис. 2-1). Количество баллонов в хранилище зависит от ожидаемых дневных потребностей. Система распределения содержит редукторы (клапаны), обеспечивающие снижение давления в баллоне с 2000 psig до рабо­чего уровня в системе разводки — 50 ± 5 psig, а так­же автоматический включатель новой группы бал­лонов при опорожнении предыдущей (psig, pound-force per square inch — мера давления, фунт-сила на кв. дюйм, 1 psig

Рис. 2-1. Хранилище кислородных баллонов высокого давления (Н-баллоны), подсоединенных к системе распреде­ления (кислородная станция) ( 1 USP — соответствующий требованиям Фармакопеи США)

Для крупных больниц экономичнее система хранения сжиженного кислорода (рис. 2-2). Так как газы могут сжижаться под давлением, только если их температура ниже критической, то сжи­женный кислород должен храниться при темпера­туре ниже -1190C(критическая температура

Рис. 2-2. Хранилище сжиженного кислорода с резервными емкостями на заднем плане

кислорода). Крупные больницы могут иметь ре­зерв (неприкосновенный запас) кислорода в сжи­женном или сжатом виде в размере суточной по­требности. Чтобы не оказаться беспомощным при повреждении в системе стационарного газоснаб­жения, анестезиолог всегда должен иметь в опера­ционной аварийный запас кислорода.

Большинство наркозных аппаратов снабжены одним или двумя Е-баллонами кислорода (табл. 2-1). По мере расхода кислорода давление в баллоне про­порционально снижается. Если стрелка манометра показывает на 1000 psig, это означает, что Е-баллон наполовину израсходован и содержит примерно 330 л кислорода (при нормальном атмосферном давлении и температуре 20 0 C). При расходе кис­лорода 3 л/мин половины баллона должно хватить на 110 мин. Давление кислорода в баллоне нужно проверять перед подключением и периодически во время использования.

Закись азота, наиболее распространенный газооб­разный анестетик, в промышленных масштабах получают нагреванием аммония нитрата (терми­ческое разложение). В больницах этот газ всегда хранится в больших баллонах под высоким давле­нием (Н-баллоны), подсоединенных к системе рас­пределения. При опорожнении одной группы бал­лонов автоматическое устройство подключает следующую группу. Хранить большое количество жидкой закиси азота целесообразно лишь в очень крупных медицинских учреждениях.

Так как критическая температура закиси азо­та (36,50C) выше комнатной, она может хранить­ся в жидком состоянии без сложной системы ох­лаждения. Если жидкая закись азота нагревается выше этой температуры, то она может переходить в газообразное состояние. Поскольку закись азота не является идеальным газом и легко сжимается, то переход в газообразное состояние не вызывает значительного повышения давления в емкости. Тем не менее все газовые баллоны снабжены ава­рийными предохранительными клапанами для предотвращения взрыва в условиях внезапного по­вышения давления (например, непредумышлен­ное переполнение). Предохранительный клапан срабатывает на сбрасывание при значении давле­ния 3300 psig, тогда как стенки Е-баллона выдер­живают гораздо большие нагрузки (> 5000 psig).

Хотя перерыв в снабжении закисью азота не ка­тастрофичен, большинство наркозных аппаратов имеет резервный Е-баллон. Так как эти маленькие баллоны содержат некоторое количество жидкой закиси азота, то содержащийся в них объем газанепропорционален давлению в баллоне. К моменту, когда жидкая фракция закиси расходуется и давле­ние в баллоне начинает падать, в баллоне остается примерно 400 л газообразной закиси азота. Если жидкая закись азота хранится при постоянной тем­пературе (20 0 C), она будет испаряться пропорцио­нально расходу; при этом до истощения жидкой фракции давление остается постоянным (745 psig).

Существует лишь один надежный способ опре­делить остаточный объем закиси азота — взвеши­вание баллона. По этой причине масса пустого бал­лона часто проставляется на его поверхности. Значение давления в баллоне с закисью азота при 20 0 C не должно превышать 745 psig. Более высо­кие показатели означают либо неисправность кон­трольного манометра, либо переполнение баллона (жидкой фракцией), либо наличие в баллоне еще какого-либо газа кроме закиси азота.

Так как переход из жидкого состояния в газооб­разное требует энергозатрат (скрытая теплота ис­парения), то жидкая закись азота охлаждается. Снижение температуры приводит к уменьшению давления насыщенного пара и давления в баллоне. При высоком расходе закиси азота температура снижается настолько значительно, что редуктор баллона замерзает.

Так как высокие концентрации закиси азота и кис­лорода потенциально опасны, то применение воз­духа в анестезиологии получает все большее рас­пространение. Баллоны для воздуха отвечают

ТАБЛИЦА 2-1.Характеристики баллонов медицинских газов

1 3ависит от фирмы-производителя.

медицинским требованиям и содержат смесь кис­лорода и азота. В систему стационарной разводки обезвоженный, но нестерильный воздух нагнета­ется компрессорами. Ввод компрессора должен на­ходиться на значительном расстоянии от выхода вакуумных магистралей, чтобы свести к минимуму риск загрязнения. Поскольку температура кипе­ния воздуха составляет -140,60C, то в баллонах он находится в газообразном состоянии, а давление снижается пропорционально расходу.

Несмотря на то что сжатый азот не используется в анестезиологии, он широко применяется в опера­ционной. Азот хранится в баллонах под высоким дав­лением, подсоединенных к системе распределения.

Вакуумная система в стационаре состоит из двух независимых насосов, мощность которых регули­руется по необходимости. Выводы к пользовате­лям защищены от попадания в систему инородных предметов.

Система доставки (разводки) медицинских газов

Через систему доставки медицинские газы посту­пают в операционные из центрального места хра­нения. Газовую разводку монтируют из цельнотя­нутых медных трубок. Должно быть исключено попадание внутрь трубок пыли, жира или воды. В операционную система доставки выводится в виде потолочных шлангов, газовой колонки или комбинированного шарнирного кронштейна (рис. 2-3). Выходные отверстия системы разводки соединяются с оборудованием операционной (включая наркозный аппарат) с помощью шлан­гов, окрашенных в кодированные цвета. Один ко­нец шланга через быстро соединяемый разъем (его конструкция варьируется в зависимости от произ­водителя) вставляют в соответствующее выходное отверстие системы разводки. Другой конец шланга подсоединяют к наркозному аппарату через невза­имозаменяемый штуцер, что предотвращает воз­можность неправильного соединения шлангов (так называемая система безопасности с типовым индексом диаметра патрубков).

Рис. 2-3. Типовые системы медицинского газоснабжения: А — газовая колонка, Б — потолочные шланги, В — комби­нированный кронштейн. Один конец кодированного цветом шланга через быстро соединяемый разъем вставляют в со­ответствующее выходное отверстие централизованной разводки. Другой конец шланга подсоединяют к наркозному аппарату через невзаимозаменяемый штуцер определенного диаметра. Невзаимозаменяемость соединений для систем подводки основана на том, что диаметры штуцеров и патрубков для различных медицинских газов отличаются (так на­зываемая система безопасности с типовым индексом диаметра патрубков)

Е-баллоны с кислородом, закисью азота и возду­хом обычно закреплены непосредственно на нар­козном аппарате. Чтобы исключить неправильное присоединение баллонов, производители разработа­литиповые безопасные соединения баллона с наркозным аппаратом. Каждый баллон (разме­ры A-E) имеет на клапане (редукторе) два гнезда (отверстия), которые сопряжены с соответствую­щим адаптером (штуцером) на скобе наркозного ап­парата (рис. 2-4). Сопряжение между отверстием и адаптером для каждого газа является уникальным. Система соединения может неумышленно повреж­даться при использовании нескольких прокладок между баллоном и скобой аппарата, что препятству­ет правильному сочленению гнезда и адаптера. Ме­ханизм типового безопасного соединения не сраба­тывает также в случае, если поврежден адаптер или баллон заполнен каким-либо иным газом.

Состояние системы медицинского газоснабже­ния (источник и распределение газов) нужно по­стоянно отслеживать с помощью монитора. Свето­вой и звуковой индикаторы сигнализируют об автоматическом переключении на новую группу баллонов и патологически высоком (например, на­рушен регулятор давления) или низком (напри­мер, истощение запасов газа) давлении в системе (рис. 2-5).

Рис. 2-4. Схема типового безопасного соединения бал­лона с наркозным аппаратом (стандартные диаметры разъемов, индексированный штыревой контакт)

Рис. 2-5. Внешний вид панели монитора, контролирую­щего давление в системе газораспределения. (С разреше­ния Ohio Medical Products.)

Несмотря на несколько уровней безопасности, индикаторы тревоги, скрупулезные предписания (в соответствии с указаниями National Fire Protection Association, the Compressed Gas Association и the Department of Transportation), в результате на­рушений в системе газоснабжения в операцион­ных все еще случаются аварии с трагическими по­следствиями. Обязательные инспекции систем медицинского газоснабжения независимыми экс­пертами и вовлечение анестезиологов в процесс контроля позволяют снизить частоту этих несчаст­ных случаев.

Многие анестезиологи и находящиеся в сознании больные считают, что в операционных слишком прохладно. Но, с другой стороны, длительное пре­бывание в операционном белье под светом опера­ционных ламп требует от хирургов и операцион­ных сестер выносливости. Поэтому комфорт в операционной — это своего рода компромисс меж­ду потребностями персонала и больного. Так, ма­ленькие дети и больные с обширными дефектами

кожи (например, в результате термического ожо­га) быстро теряют тепло и обладают весьма огра­ниченными термокомпенсационными возможнос­тями, поэтому при хирургических вмешательствах у них поддерживать температуру в операционной следует на уровне не менее 24 0 C.

Статический разряд может стать причиной вос­пламенения в операционной, насыщенной парами ингаляционных анестетиков. Поскольку высокая влажность снижает риск статических разрядов и воспламенения, в операционной рекомендуется поддерживать относительную влажность не ниже 50 %. Казалось бы, что при использовании совре­менных невоспламеняющихся ингаляционных анестетиков соблюдать данные требования необя­зательно, но это не так, ведь статический разряд, если он все-таки возникнет, может повредить чув­ствительное электрооборудование или вызвать микрошок (см. ниже).

Высокая скорость воздушного потока в операци­онной снижает контаминацию микробами хирур­гического поля. Обычно это достигается смешива­нием рециркулирующего воздушного потока со свежим. Хотя рециркуляция снижает энергозатра­ты на обогрев и кондиционирование воздуха, это не решает проблемы загрязнения операционной отработанными медицинскими газами (в первую очередь, следовыми количествами анестетиков). Таким образом, комплекс вентиляции операцион­ной должен быть снабжен отдельной системой от­вода отработанных медицинских газов. Очень вы­сокая скорость потока, обеспечиваемая, например, системой ламинарного воздушного потока, показа­на при операциях с особенно высоким риском ин­фекции (например, полное эндопротезирование тазобедренного сустава).