Шаблон написания истории болезни по ЛОР-болезням

Фамилия И.О. __________________________________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________
Дата рождения:_______ ___________ ______________возраст_______________________________
Место работы, должность_______________________________________________________________
Место жительства______________________________________________________________________
Дата обращения в стационар_____________________________________________________________

Диагноз при поступлении:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни (anamnesisvitae):
- перенесенные заболевания:______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- хронические заболевания:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

- б-нь Боткина( ), венерич. заболевания ( ),tbcs( )
- гемотрансфузии:_________________________________________________________________________
- травмы, операции:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- наследственный анамнез:_________________________________________________________________
- аллергологический анамнез:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

- вредные привычки:______________________________________________________________________
- гинекологический анамнез:_______________________________________________________________

История заболевания (anamnesismorbi):
- начало болезни: считает себя больным с ___________________________________________________
когда появились симптомы________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- течение болезни:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- причина болезни: связывает своё заболевание с_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- обращение к врачу (дата, место):__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- проведённое лечение, в т.ч. и самостоятельное (дата, место, его эффективность):_______________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кожный покров, видимые слизистые оболочки-________________________________________________

Подкожная жировая клетчатка-______________________________________________________________

- Нос ( наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух):_________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-Риноскопия (преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация):_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шейные лимфатические узлы_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи:__________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб:__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аттестационный отчёт врача оториноларинголога

Ещё одна сложность лечения пациентов новообразованиями полости носа и околоносовых пазух заключается в дифференциальной диагностике опухолевых поражений и риногенных осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Приводим клинический случай из нашей практики:

Больная Т.И.Э. 1966 года рождения, находилась на лечении в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей ГУ МРНЦ РАМН с 12.10.2005 по 15.11.2005.

Anamnesis morbi (из выписки лечебного учреждения по месту жительства): больна с 16.08.2005, когда появилась боль в височной области справа, отёк век справа, экзофтальм справа. В ЛОР-отделении ОКБ по месту жительства 07.09.2005 произведена гайморотомия справа с гистологическим исследованием операционного материала. Гистологическое заключение — остеофиброма. Направлена в ООД по месту жительства.

При поступлении в ООД — жалобы на заложенность правой половины носа, экзофтальм, боли в височной области и области орбиты справа. Объективно: при риноскопии — слизистая розовая, отёчная справа, слизь, опухолевая ткань не определяется. Носоглотка без особенностей. В преддверии полости рта справа рубец от гайморотомии. При пальпации стенки придаточных пазух носа — без особенностей. Справа экзофтальм, пальпаторно — боль в височной области. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

При RHT (от 22.08.2005) орбиты — экзофтальм справа. В решётчатой кости, правой гайморовой и правой фронтальной пазухах, а также в медиальном отделе правой орбиты определяется мягкотканое образование 45 ед, размером 4,0 х 2,5 см, протяженностью 7 см. Медиальная стенка правой гайморовой пазухи истончена (деструкция). Латеральная стенка утолщена за счет мягкотканого образования 2,0 x 1,2 см. Заключение: образование правой гайморовой, фронтальной пазух, решётчатого лабиринта справа, правой орбиты (исходную локализацию указать затруднительно).

Пересмотр стекло препаратов. Гистологическое заключение № 35757-759 от 30.09.2005 — в готовых препаратах бесструктурные массы, имбибированные кровью, свёртки крови и фрагменты ангиофиброзного полипа, выстланного респираторным эпителием с гнойным воспалением.

При УЗИ орбиты от 19.08.2005 — образование 2,3 x 1,3 см. При УЗИ орбиты от 16.09.2005 — 3,0 x 2,6 см.

Направлена на консультацию и возможное лечение в условиях ГУ МРНЦ РАМН (г. Обнинск). Диагноз при направлении. новообразование гайморовой пазухи, решётчатого лабиринта, лобной пазухи справа с распространением в правую орбиту.

Status localis при поступлении в МРНЦ. эндоскопия полости носа и носоглотки — слизистая оболочка розовая, несколько отёчная справа, в верхних и средних отделах определяется инфильтрация подозрительная на опухолевую. Носоглотка без особенностей. Пальпация области придаточных пазух носа без особенностей. Справа экзофтальм со смещением глазного яблока вниз и кнаружи. Зоны регионарного метастазирования свободны.

Проведено гистологическое исследование (пересмотр готовых препаратов выполненных по месту жительства) № 27980-82 от 14.10.2005: бесструктурная ткань и фрагменты простых полипов с воспалением.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 13.10.2005 данных за органическую патологию и mts нет. При КТ-исследовании лицевого черепа от 18.10.2005: затемнение правой верхнечелюстной пазухи, клеток решётчатого лабиринта справа, лобной пазухи справа с частичным разрушением нижней её стенки; округлое, с чёткими контурами образование в верхнезадних отделах глазницы (см рис. 1).

Консультация в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца от 24.10.2005: синоорбитальное новообразование справа неясной природы.

Клинический диагноз. Новообразование решётчатого лабиринта, верхнечелюстной и лобной пазух справа с распространением в орбиту справа.

Оперативное лечение. 03.11.2005 наружным доступом по Кюстеру с удалением медиальной, передней и верхней стенки верхнечелюстной пазухи справа произведено удаление опухоли полости носа и решётчатого лабиринта с ревизией придаточных пазух носа, удаление опухоли орбиты справа. В ходе оперативного вмешательства в верхнее заднем отделе орбиты справа обнаружено округлое новообразование в капсуле, заполненное густым гноем и сообщающееся с лобной пазухой — пиоцеле. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Энофтальм справа. Зрение и глазодвигательная функция правого глаза сохранена.

Гистология операционного материала № 30286-353 от 11.11.2005.2005: фрагменты кости, хряща, гипертрофированной отёчной слизистой полости носа и придаточных пазух с наличием ангиоматоза, ксантоматоза и хронического гранулематозного воспаления и наличием гигантских клеток инородных тел (больная длительное время работала, контактируя с янтарной пылью). Признаков опухолевого роста не обнаружено.

Заключительный диагноз. Хронический, гиперпластический, гнойный гемисинусит с орбитальным осложнением — пиоцеле. Состояние после хирургического лечения.

Интерес данного клинического случая состоит в том, что осложнённое течение хронического гиперпластического, полипозно-гнойного гемисинусита было крайне трудно дифференцировать от опухолевого поражения околоносовых пазух с распространением новообразования в орбиту.

Организация приема пациента ЛОР-врачом

В понятие организации амбулаторного приема оториноларингологических больных мы включаем и сам процесс его проведения. Главным действующим лицом при этом является врач. Он, как и медицинская сестра, обязан быть всегда опрятным, на голове иметь медицинскую шапочку, носить галстук. При общении с пациентами быть корректным, вежливым, держаться с чувством собственного достоинства. В помощь врачу для проведения приема и консультаций должна быть выделена медицинская сестра. Она, как и врач, должна обладать чувством такта, быть вежливой и предусмотрительной.
На прием больные приглашаются при помощи светового табло или радиоустройства, либо вызываются медицинской сестрой.

После опроса и осмотра больного врач записывает результаты (данные обследования, диагноз и назначение) в медицинскую карту и передает ее медицинской сестре. Последняя выписывает рецепты и подписывает их у врача, объясняет больному порядок приема лекарств, режим и проведение процедур в амбулаторных условиях. Кроме амбулаторной карты сотрудники кабинета заполняют статистический талон, в который вносятся сведения о больном и окончательный диагноз. Статистический талон заполняется медицинской сестрой.

В операционной-процедурной медицинская сестра проводит больным процедуры, назначаемые врачом. Такая организация работы позволяет принимать одновременно двух пациентов, что значительно ускоряет прием.

Работа оториноларинголога в поликлинике предусматривает возможность получения консультативной помощи ведущих специалистов клиник. При направлении больного на консультацию врач делает об этом запись в медицинской карте, в которой указываются цель консультации и данные проведенных обследований, а также оформляет выписку из амбулаторной карты по специальной форме. В ней содержатся краткий анамнез, объективный статус, результаты диагностических исследований, описание проведенного лечения, общего состояния больного.
В конце выписки ставятся дата. подпись врача и заведующего отделением.

При осмотре больного несколькими специалистами (консилиум) в медицинской карте делается совместная запись, в начале которой перечисляются врачи, принявшие участие в консилиуме. Завершается она заключением, которое подписывают все участники консилиума. По возвращении больного с консультации специалистами клиник и научно-исследовательских институтов врач, направивший пациента, вносит результаты консультации и заключение специалистов в амбулаторную карту. Копия заключения также вклеивается в медицинскую карту.

Если больного направляют на госпитализацию, об этом делается соответствующая запись в медицинской карте с описанием статуса больного, обоснованием диагноза и необходимости госпитализации.

При выявлении больных с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, нуждающихся в диспансерном динамическом наблюдении, врачом заполняется специальная учетная форма. Помимо этого каждый врач ежедневно по окончании работы заполняет дневник врача.

Образец заключения врача о побоях

Образец заявления в полицию о побоях образцы заявлений в полицию. Образцы исковых заявлений о побоях составление документов. Образец заявления в полицию о побоях образцы заявлений в полицию. Как и где можно зафиксировать побои. Домашняя страница журкова м. право мое уголовное дело.

Справка из травмпункта / от травматолога / о полученной травме. Заключение судмедэксперта по избиению котенко фальшивка. Правила заполнения медицинских справок 086, форма 095, справки в. Как осуществляется процедура снятия побоев? как долго ждать. Стоп никель обсуждение страница 1 стоп никель новости.

Мроо комитет против пыток факты дело михаила владовского. Справка из травмпункта бланк ыанино 1. Заключение эксперта результат оценки для суда не более 20. Как зафиксировать и засвидетельствовать побои, заявление о. Правила заполнения медицинских справок 086, форма 095, справки в. Рейдерство квартир записи в рубрике рейдерство квартир дневник. Побои. особенности статьи. возбуждение дела в порядке частного.

Заключение эксперта результат оценки для суда не более 20. Мроо комитет против пыток факты дело михаила владовского. Судебно медицинская экспертиза при освидетельствовании побоев.

Как правильно зафиксировать побои и куда идти для их снятия. Образец характеристика на лишение родительских прав отца образцы. Акт обследования жизни семьи несовершеннолетнего образец. Домашняя страница журкова м. право мое уголовное дело.

Массовое избиение в благовещенске википедия. Рекомендации пострадавшим от насилия что делать, куда обращаться. Как написать заявление в полицию о краже имущества образец, срок. Справка из травмпункта / от травматолога / о полученной травме. Справка из травмпункта / от травматолога / о полученной травме. Варлам шаламов. обсуждение на liveinternet российский сервис.

Идем в суд. частное обвинение по уголовному делу открытая полиция. Ювенальная юстиция суть проекта fb2 либрусек. Орд киевская милиция и грузинский вопрос. Халатность врачей статья ук рф, жалоба, наказание, заявление.

Судебно медицинская экспертиза побои хулиганство. Идем в суд. частное обвинение по уголовному делу открытая полиция. Образцы исковых заявлений на управляющую компанию обращения в. Помочились на него, существенно нарушив гарантированные. Примеры заполнения медицинских справок. My basis applications russian english. Заключение эксперта результат оценки для суда не более 20.

Образец заполнения акта о порче имущества на предприятии, при. Справка из травмпункта доказательство и фиксация побоев, которое. Рэкет рейдерствоалчевск украина луганск. Избил муж как наказать мужа за побои. Как и где можно зафиксировать побои.

Новый фокус следствие особого цинизма. Образец заполнения бланка анамнез вите с диагнозом артериальная. Образец акта заполнения драки на производстве акты и накладные. Как написать заявление в полицию о краже имущества образец, срок. Рекомендации пострадавшим от насилия что делать, куда обращаться.

Как лишить отца родительских прав пошаговая инструкция. заявление. 2010.04.09 раевский с.и. выступление в прениях адвоката трепашкина м. Диссертация на тему угроза убийством или причинением тяжкого. Образец заполнения акта о порче имущества на предприятии, при. Переписка с госучреждениями, обращения записи в рубрике.

Тамбовское областное государственное br бюджетное учреждение. Политика записи в рубрике политика дневник moscomeco.

Часто задаваемые вопросы адвокату страница 7. Переписка с госучреждениями, обращения записи в рубрике. Переписка с госучреждениями, обращения записи в рубрике. Где и в течение какого времени можно снять побои, синяки и отеки. Зчмт форум судебных медиков россии. В суд без адвоката образцы исков, жалоб, заявлений. изд. 6 е.

Журнал када нечего делать. В прошлом номере, отвечая на вопрос одной из читательниц, жанна. Рейдерство квартир записи в рубрике рейдерство квартир дневник. Образец заявления в прокуратуру о возбуждении уголовного дела. Диссертация на тему доказывание по гражданским делам о. Форум игш view topic рф регион чечня дагестан ингушетия. 2010.04.09 раевский с.и. выступление в прениях адвоката трепашкина м.

Как и где можно зафиксировать побои. Тамбовское областное государственное br бюджетное учреждение. 88. курс лекций .уголовное право. особенная часть. преступления. Рейдерство квартир записи в рубрике рейдерство квартир дневник. Зчмт форум судебных медиков россии.

Вс о тюремной жизни. реформа фсин взгляд изнутри. В суд без адвоката образцы исков, жалоб, заявлений. изд. 6 е. Памятка подростку если ты попал в полицию коллегия адвокатов г. Рейдерство квартир записи в рубрике рейдерство квартир дневник. 2010.04.09 раевский с.и. выступление в прениях адвоката трепашкина м.

Памятка подростку если ты попал в полицию коллегия адвокатов г.