Г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Осмотр при поступлении совместно с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

Жалобы при поступлении: периодически возникающие сердцебиения с внезапным началом, чувство нехватки воздуха, головокружения, общая слабость.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течении 2х лет. Пароксизмальные нарушения ритма в течении последнего года. Лечение принимает регулярно пропанорм 150мг 4таб в сутки. Последняя госпитализация в ОКЦ г.Талдыкорган в феврале 2014г. Осмотрен сотрудникам ННЦХ им.А.Н.Сызганова аритмологом д.м.н. Баимбетовым А.К. рекомендовано – ЭФИ, РЧА в условиях ННЦХ им.А.Н.Сызганова г.Алматы. Госпитализирована, для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: В 1971 году перенесла Гепатит «В»,туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. В 2007 году произведена операция – люмботомия слева. Аллерогоанамнез не отягощен. Ранее кровь и препараты крови не переливалось.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная . Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Выставлен предварительный диагноз:Ннарушение ритма сердца по типу фибрилляция предсердий, персистирующая форма. ХСН IIa. ФКIII.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная . Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Совместный осмотр с зав

Дата и время осмотра 26.09.2014г. 10 ч 30 мин

Клиническая история болезни

Совместный осмотр с зав.отделением Байжигитовой Н.Б.

Жалобы при поступлении:на чувство дискомфорта в правом подреберье, увеличение живота в объеме, периодическое колебание температуры тела до 37,0С, периодическую тошноту, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, кожный зуд, плохой сон.

An. Morbi: Считает себя больной с 2004 года когда начали беспокоить боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов обратилась в поликлинику по месту жительства где был выявлен вирусный гепатит В, проходила лечение в инфекционной больнице, после выписки отмечалось значительное улучшение состояния, диету не соблюдала, не наблюдалась. Данное ухудшение с февраля месяца данного года когда начал беспокоить кожный зуд, пожелтение кожных покровов, общая слабость обследовалась в частной клинике высиавлен диагноз Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, но особого лечения не получала, соблюдала диету отмечалось улучшение состояния. В августе месяце данного года после погрешности в диете (шашлык, пиво) состояние резко ухудшилось, появилась общая резкая слабость, желтушность кожных покровов, увеличение живота, тошнота, рвота, отеки на ногах была вызвана БСМП госпитализирована в платное терапевтическое отделение ГКБ №7 с диагнозом Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В, после выписки отмечалось улучшение состояния живот уменьшился в объеме, появился аппетит, но сохранялась желтушность кожных покровов и появился сильный кожный зуд ,в связи с чем в плановом порядке направлена в ГКБ №1 гастроэнтерологическое отделение.

An. Vitae:Туберкулез, кож вен заболевания отрицает, страдает геморроем. Наследственность отягощена со стороны матери и отца, оба страдают заболеваниями печени. Переливания крови не было.

Аллергологический анамнез:Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает.

Объективные данные при поступлении:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, питание удовлетворительное. Кожные покровы сухие, желтушного цвета, на ладонях имеются пальмарная эритема в области грудной клетки имеются сосудистые звездочки, единичные пятна Тужилина, склеры желтушные. Следы расчесов на ногах и руках. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Пастозность на ногах. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧДД–17в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-76 уд.в 1 мин. АД 140/70 мм рт ст. Язык умеренно обложен желтым налетом у корня языка. Живот несколько увеличен, участвует в акте дыхания, умеренно чувствителен в эпигастрии, в правом подреберье, печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом флюктуации слабо положительный. Селезенка не пальпируется, без болезненная.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул склонен к запорам.

ОАК от 22.09.2014г:WBC- 6,9*10 9 /L, lymph – 2,1*10 9 /L, Mid – 0,5*10 9 /L, Gran – 4.3*10 9 /L, lymph % - 31,1%, Mid% - 7,0%, Gran % - 61,9 %, HGB – 106g/L, RBC – 2,98 * 10 12 /L, HCT – 28.4%, MCV – 95.4fl, MCH – 35,5 MCHC – 373 g/L, RDW-CV –15.0%, RDW – SD – 57,1fl, PLT – 152* 10 9 /L, MPV-8,6 fl, PDV-15,9, PCT-0,130%. СОЭ-15мм/ч.Микрореакция от 25.08.2014г. отр.

ОАМ от 25.08.2014г.:с/ж, с/м; уд.вес-1010; белок-0,066 г/л; лейк-3-4 в п /з; местами скоплениями эр. 1-2 в п /з

Б/х крови от 23.09.14:мочевина-4,8 ммоль/л; креатинин-90,2 ммоль/л: АлаТ-22 в п з; АсаТ- 24 в п з; общ. Билирубин 122,0 мкмоль/л; холестерин- 4,61.

Электоролиты от 04.09.14 г:калии-3,7 ммоль/Л; натрии-130 ммоль/л: Са ионизированный 1,25 ммоль/л.

Коагулограмма от 03,09.14г: АКТ 65%, АПТВ-43,9; ПТИ-43% ПВ-23,4; Фибриноген А-2,01г/л; тромбиновая вр-18,5; МНО-2,25.

ИФА на вирус ГепВ,С от 27.08.14г: HbsAg(-); Anti-HCV(-).

Примерная должностная инструкция заведующего отделением (кабинетом) профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) - образец 201

ПРИМЕРНАЯ ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ (КАБИНЕТОМ) ПРОФИЛАКТИКИ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ)

1.1. На должность заведующего отделением (кабинетом) профилактики назначается врач-терапевт (медсестра), имеющий необходимый опыт и подготовку по своей специальности и обладающий организаторскими способностями.

1.2. Назначение и увольнение заведующего отделением профилактики производится руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения (заведующим поликлиническим отделением).

1.3. Заведующий отделением профилактики подчинен главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения (заведующему поликлиническим отделением).

1.4. В своей работе заведующий отделением профилактики руководствуется настоящим Положением, приказами, инструкциями, указаниями и распоряжениями непосредственного руководителя, вышестоящих органов здравоохранения, а также действующим законодательством.

Основными обязанностями заведующего отделением профилактики являются:

2.1. Организация всей работы амбулаторно-поликлинического учреждения по диспансеризации населения и профилактическим мероприятиям.

2.2. Руководство работой всех кабинетов и персонала отделения.

2.3. Контроль за деятельностью каждого кабинета и отделения в целом.

2.4. Составление поквартальных планов и графиков проведения диспансеризации населения.

2.5. Осмотр больных лиц, проходящих диспансеризацию в отделении профилактики (в случае отсутствия участкового, цехового, подросткового терапевта), составление заключения по его результатам.

2.6. Осмотр, учет и наблюдение за группами здорового и практически здорового населения.

2.7. Постоянная связь с администрацией и общественными организациями предприятий, учреждений и организаций по составлению и выполнению планов профилактических осмотров, а также по оздоровлению условий труда и быта работающих.

2.8. Систематический анализ в динамике показателей качества и эффективности диспансеризации и подготовка отчетов о проделанной работе.

2.9. Контроль за соблюдением сотрудниками отделения трудовой дисциплины и правил внутреннего распорядка.

2.10. Своевременное доведение до сведения сотрудников отделения всех приказов и распоряжений администрации, а также других руководящих документов.

2.11. Организация повышения квалификации персонала отделения.

Заведующий отделением профилактики имеет право:

3.1. Принимать участие в подборе кадров для работы в отделении.

3.2. Проводить расстановку кадров в отделении с учетом их квалификации и взаимозаменяемости.

3.3. Контролировать выполнение обязанностей сотрудниками отделения, ставить вопрос перед руководством амбулаторно-поликлинического учреждения об их поощрении или наложении на них взысканий.

3.4. Принимать участие в разборе жалоб на работу отделения.

3.5. Повышать свою квалификацию в установленном порядке.

Заведующий отделением профилактики несет ответственность:

- за организацию и проведение всего комплекса мероприятий, возложенных на отделение и его кабинеты по ежегодной диспансеризации всего населения и другим профилактическим мероприятиям;

- за достоверность сведений о работе отделения;

- за соблюдение сотрудниками трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка, правил охраны труда и техники безопасности;

- за выполнение персоналом отделения должностных инструкций.

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи А.М.МОСКВИЧЕВ

Совместный осмотр с зав

28.02.2013, 12:33; врач функциональной диагностики: Милашевская Инна Анатольевна

Лечучреждение: Хирургическое отделение

Вид исследования: Рентгенография (обзорная) грудной полости в одной проекцииУНИСКАН

легочные поля эмфизематозные, с признаками пневмосклероза и пневмофиброза, плевральные? апикальные наложения с обеих сторон, средостение не расширено, смещено влево, правый корень расширен за счет сосудистого компонента. левый корень прикрыт тенью сердца. легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента и деформирован за счет пневмосклероза, на этом фоне отмечается затемнение неоднородного характера в среднем и н\легочном поле слева с верхней косой границей на уровне 3 межреберья (плевральные наложения? выпот?), диафрагма расположена обычно, правый купол частично релаксирован.

Заключение:рекомендовано: дообследование. рентгенография ОГК в левой боковой проекции + верхушки лежа - на пленке в рентгенкабинете онкокорпуса 1.03.13г. к 12-00.

- УЗИ дообследование плевральных полостей.

28.02.2013, 15:05; врач-рентгенолог: Якубчик Анатолий Анатольевич

Регистр № 13536 Лечучреждение: Хирургическое отделение

Вид исследования: Рентгенография (обзорная) грудной полости в одной проекции левой боковой № 638 и прицельная Р- грамма верхушек лёгких № 637. ЭЭД- 0,42 мЗв.

При консультации обзорной Р- граммы ОГК от 28.02.13г. левое лёгкое значительно уменьшено в размерах. Органы средостения, трахея, сердце резко смещены влево. Левый купол диафрагмы приподнят, уплощён, синусы закруглены. Выражен грудной кифосколиоз и дегенеративный остеохондроз,спондилёз и лигаментоз. Слева паракостальные плевральные утолщения в нижних и средних отделах. участки ограниченного тяжистого пневмофиброза в левом лёгком. На верхушках лёгких фиброзно -очаговые изменения. Левый корень скрыт за тенью сердца. в боковой проекции расширен.

Заключение: Р- картина посттуберкулёзных фиброзно- очаговых изменений в лёгких, выраженного левостороннего плевропневмофиброза, фиброателектаза S 5,6 сегментов н/доли. Может присутствовать небольшой плевральный выпот слева. Без анализа р- архива, заключения по ФЛ. или снимков. без данных ФБС нельзя исключать заболевание левого лёгкого.

Рек-на консультация фтизиатра .

04.03.2013, 16:10; врач-рентгенолог: Пилецкая О.Г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области грыжи. Объективно: PS-78 в мин. AD 140/70 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, незначительно болезненный в области грыжи. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.

28.02.2013, 12:45, врач-хирург: Карпович Вячеслав Евгеньевич

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы прежние на незначительные боли в области грыжи. Объективно: PS-78 в мин. AD 145/70 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, незначительно болезненный в области грыжи. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.

Обход. профессора Батвинкова Н. И. и зав. отд. Русина И. В. - с оъёмом лечения и тактикой ведения согласовано.01.03.2013, 13:32, врач-хирург: Карпович Вячеслав Евгеньевич

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области грыжи. Объективно: PS-78 в мин. AD 130/70 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, незначительно болезненный в области грыжи. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.

вопрос о риске оперативного лечения будет решён консилиумом с участием кардиолога, пульмонолога, реаниматолога. 04.03.2013, 12:42, врач-хирург: Карпович Вячеслав Евгеньевич

ОСМОТР С ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЯ

Совместный осмотр с зав. отделением.

Жалобы: на наличие грыжевого выпячивания в области п/о рубца.

Анамнез заболеваний: в 2010 г холецистэктомия. Два года назад появилось грыжевое выпячивание.

Анамнез vitae: росла и развивалась нормально. Страдает АГ. ИБС.

Инфекционный гепатит отрицает,

Аллергологический анамнез: не отягощен,

Объективно: общее состояние: удовлетворительное,

Сознание: ясное, в поведении адекватен,

Кожные покровы: обычной окраски,

Периферические лимфатические узлы: не увеличены,

Грудная клетка: правильной формы, Дыхательная экскурсия уменьшена:

Дыхание: свободное. ЧД 18 в мин.

Легкие: при перкусии, звук легочный,

Аускультативно: везикулярное, Хрипы: нет,

Тоны сердца: приглушены, ритмичные,

Живот: правильной формы,

Живот: мягкий, безболезненный, Печень: не пальпируется,

Размеры печени не увеличены, Нижний край на _ см. ниже края реберной дуги.

Почки: не пальпируются,

Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный /

Селезенка: не пальпируется, Мочеиспускание: свободное, безболезненное,

Количество мочи: нормальное, Стул регулярный

Пастозность (отеки): нет,

Status localis: в области п/о рубца имеется грыжевое выпячивание до 15 см частично неврпавимое. без признаков ущемления. Дефект в аппоневрозе до 7-8 см

На основании: анамнеза и осмотра

Выставлен диагноз: K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены/ (основной) /